日前，濟(jì)南出臺(tái)《濟(jì)南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》）。在9月9日召開的濟(jì)南市委市政府新聞發(fā)布會(huì)上了解到，《暫行辦法》中提到，對(duì)舉報(bào)欺詐騙取行為、提供相關(guān)證據(jù)及線索的舉報(bào)人，經(jīng)查證屬實(shí)的，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)10萬元。
從制度上堵住醫(yī)?；?ldquo;跑冒滴漏”
《暫行辦法》圍繞“就醫(yī)”和“購藥”兩個(gè)主要環(huán)節(jié)，明確提出：對(duì)通過偽造醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)票據(jù)、憑證等方式虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)療保障基金，為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等情形，將予以嚴(yán)懲。根據(jù)性質(zhì)和情節(jié)嚴(yán)重程度，分別或同時(shí)給予約談、限期整改、暫停撥付、拒付違規(guī)費(fèi)用、扣除履約保證金、核減總控指標(biāo)額度、中止協(xié)議、解除協(xié)議等處理；對(duì)有違規(guī)違約行為的醫(yī)保醫(yī)師、藥師，可分別給予約談、通報(bào)批評(píng)、暫停或取消服務(wù)資格的處理，從制度上堵住醫(yī)保基金“跑、冒、滴、漏”。暢通投訴舉報(bào)渠道最高獎(jiǎng)勵(lì)10萬元
《暫行辦法》鼓勵(lì)加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，通過暢通舉報(bào)渠道、建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制等措施，營造“人人都是醫(yī)?；鸨O(jiān)督員”的良好氛圍。
一是健全社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。主要是公開投訴舉報(bào)電話，暢通監(jiān)督渠道，加大違規(guī)違法問題的公開曝光力度。我市將探索建立醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)一批關(guān)心醫(yī)保事業(yè)發(fā)展、熱心社會(huì)監(jiān)督工作、有一定社會(huì)影響力的醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員，對(duì)醫(yī)療保障工作開展監(jiān)督，提出改進(jìn)意見和建議。
二是落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)辦法。對(duì)舉報(bào)欺詐騙取行為、提供相關(guān)證據(jù)及線索的舉報(bào)人，經(jīng)查證屬實(shí)的，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合，物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)按照舉報(bào)線索中查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，最高獎(jiǎng)勵(lì)10萬元。
三是開展打擊欺詐騙保“宣傳月”活動(dòng)，形成全社會(huì)共同打擊欺詐騙保的濃厚氛圍。
推進(jìn)事前事中事后智能化監(jiān)管
我市將實(shí)行日常檢查與飛檢相結(jié)合。壓實(shí)各級(jí)醫(yī)保部門責(zé)任，采取集中稽查、聯(lián)合稽查、交叉稽查等形式，實(shí)現(xiàn)日常監(jiān)管全覆蓋。同時(shí)，按照“四不兩直”原則，通過突擊暗訪等手段，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展飛行檢查，做到聚焦問題，精準(zhǔn)打擊。
我市將實(shí)施“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管。全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法檢查實(shí)行“一單兩庫一細(xì)則”管理，建立和完善醫(yī)保基金監(jiān)管隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單、執(zhí)法人員名錄庫、檢查對(duì)象名錄庫，制定抽查工作實(shí)施細(xì)則。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和信用水平，合理確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整抽查比例、頻次和被抽查概率，確保監(jiān)管效果。
我市將推進(jìn)事前事中事后智能化監(jiān)管。按照省局部署安排，對(duì)全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)部署事前事中事后監(jiān)管系統(tǒng)，對(duì)就醫(yī)購藥行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒和監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的全鏈條審核。目前，已選擇濟(jì)南市中心醫(yī)院和歷下區(qū)人民醫(yī)院積極開展試點(diǎn)。
不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)分門別類“對(duì)癥治理”
據(jù)悉，今年以來，醫(yī)保部門聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門，開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理，針對(duì)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其診療服務(wù)行為，突出治理重點(diǎn)，分門別類“對(duì)癥治理”。
對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)治理違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床試驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保報(bào)銷等行為；對(duì)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)治理虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無指征住院等行為，治理內(nèi)容涉及不合理收費(fèi)、串換項(xiàng)目、不規(guī)范診療、虛構(gòu)服務(wù)等違法違規(guī)問題。對(duì)零售藥店，重點(diǎn)治理代刷、套刷醫(yī)保卡，串換生活用品等違規(guī)問題。
